Orthèses plantaires et RAMQ : démystifions la couverture

La question du prix des orthèses plantaires et de leur couverture par différents programmes, dont celui de la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ), revient souvent dans notre pratique. Alors, peut-on se faire rembourser le coût des orthèses plantaires par la RAMQ? La réponse courte : non! Toutefois, nous prenons le temps ici de vous expliquer les conditions du programme provincial de couverture des appareils et de vous présenter d’autres programmes qui peuvent rembourser les orthèses plantaires.

Au Québec : le programme d’appareils suppléant à une déficience physique

Ce programme permet aux personnes assurées par la RAMQ et qui ont un handicap d’obtenir les appareils fonctionnels dont elles ont besoin sans aucuns frais. Pour qu’une orthèse soit couverte par le programme, elle doit :

  • concerner « un membre ou un organe qui a perdu sa fonction, ne s’est jamais pleinement développé ou est atteint d’anomalies depuis la naissance 1 »;
  • servir à conserver, à compenser, à améliorer ou à aider une fonction corporelle déficiente;
  • être portée tous les jours, pendant au moins 6 mois (membre inférieur), 3 mois (tronc) ou 1 mois (membre supérieur).

De plus, pour être admissible au programme, une personne doit :

  • obtenir une ordonnance d’un médecin autorisé à prescrire des appareils fonctionnels (spécialistes en gériatrie, en neurologie, en orthopédie ou en physiatrie; omnipraticiens exerçant dans un centre de réadaptation; etc.);
  • prendre rendez-vous dans un établissement de réadaptation public ou un laboratoire privé autorisé.

Cela étant dit, la RAMQ est claire : les chaussures orthopédiques et les orthèses portées seulement pour la pratique d’un sport ne sont pas couvertes par le programme. En 30 ans de carrière, nous n’avons jamais vu de cas où les orthèses plantaires ou les semelles orthopédiques étaient couvertes par la RAMQ. D’autres programmes peuvent cependant les couvrir dans certaines situations.

CNESST

La Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité au travail (CNESST) est l’organisme responsable du traitement des réclamations à la suite d’un accident de travail. Si vous avez été victime d’un accident de travail qui a directement touché votre pied, vous pourriez être admissible au remboursement d’orthèses plantaires prescrites par un médecin. Toutefois, les orthèses ne seront pas couvertes si votre accident a touché une autre articulation (le genou, par exemple) dont le traitement nécessite le port d’orthèses plantaires, même s’il s’agit d’une recommandation du médecin.

Si vous êtes victime d’un accident de travail, consultez le site de la CNESST pour connaître les étapes à suivre pour obtenir une indemnisation.

SAAQ

Dans le même ordre d’idées, la Société de l’assurance automobile du Québec (SAAQ) couvre les orthèses plantaires lorsqu’une personne est victime d’un accident de la route qui touche directement le pied. Les conditions sont semblables à celles énoncées par la CNESST.

Pour en savoir plus, consultez la page Web de la SAAQ portant sur la couverture des fournitures et appareils médicaux.

Premières Nations et Inuits

Le gouvernement du Canada rembourse certains équipements et certaines fournitures médicales aux membres de la communauté autochtone. Parmi ces appareils, notons :

Pour en savoir plus sur les conditions d’admissibilité au programme et les services couverts, consultez la page sur les services de santé non assurés pour les Premières Nations et les Inuits du gouvernement du Canada.

Programmes d’aide sociale et de solidarité sociale

Le gouvernement du Québec rembourse une partie du prix des orthèses plantaires aux personnes admissibles au programme d’aide sociale ou au programme de solidarité sociale (parfois appelés à tort « bien-être social »). Selon ce qu’indique la page Web du ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale consacrée à cette prestation :

  • l’orthèse plantaire est remboursée au taux de 180 $ la paire;
  • le REMPLACEMENT des orthèses plantaires est limité à une fois par 2 ans, sauf dans le cas d’un remplacement dû à la croissance de l’enfant.

Comme les orthèses plantaires sur mesure coûtent plus de 180 $, une partie du coût devra être assumée par la personne.

Dans certains cas, il est nécessaire d’obtenir une autorisation préalable. En tout temps, une ordonnance médicale est exigée. Si vous avez des questions au sujet des programmes, vous pouvez communiquer avec des agents du Ministère au 514 873-4000 ou au 1 877 767-8773 (sans frais).

Et les assurances privées, dans tout ça?

La majorité des assurances privées couvrent les orthèses plantaires sous certaines conditions. Les orthèses doivent généralement être prescrites par un médecin et fabriquées sur mesure. Les orthèses plantaires ou semelles orthopédiques vendues en pharmacie, conçues uniquement pour le sport ou servant à améliorer le confort ne sont habituellement pas couvertes. N’hésitez pas à communiquer avec votre assureur pour connaître le montant de votre couverture et de votre franchise, s’il y a lieu.

Orthèses plantaires et RAMQ, un mythe à déconstruire

Vous savez maintenant que le régime public d’assurance maladie ne couvre pas les orthèses plantaires, malheureusement. Dans certaines circonstances, d’autres types d’orthèses pourraient être couvertes, comme celles pour le poignet ou le genou. N’hésitez pas à communiquer avec nous si vous avez des questions sur le prix des orthèses et sur les options qui s’offrent à vous.

[1] Gouvernement du Québec. (2020). Appareils suppléant à une déficience physique. Régie de l’assurance maladie. https://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/citoyens/programmes-aide/appareils-suppleant-a-deficience-physique

Les renseignements présentés ici sont ceux en vigueur le 27 avril 2022. Ils sont offerts à titre informatif seulement. Veuillez vous référer au site Web des organismes responsables des programmes pour obtenir de l’information à jour.